Akne

Diagnostik:

1. Antikörpernachweis/Antigennachweis

2. Nukleinsäurenachweis (PCR)

Diagnostisches Vorgehen:

Infektionsverdacht nach Kontakt:

EIA 2-4 Monate nach Kontakt, weitere Kontrolle nach 6 Monaten, Bestätigungstests (WB) nur bei reaktivem EIA

Nadelstichverletzung mit Kanüle von HIV-positivem Patienten:

EIA unmittelbar nach der Verletzung (Ausgangsstatus), falls möglich auch eine Blutprobe des HIV-positiven Patienten einsenden,

p24-Antigennachweis und PCR ab 1-2 Wochen nach Verletzung,

EIA nach 2-4 Monaten, weiterer EIA nach 6 Monaten, evtl. noch nach 1 Jahr

Verlaufskontrolle:

1. CD4-Absolutzellzahl, CD4/CD8-Ratio (zellulärer Immunstatus)

2. Bestimmung der Viruslast

Neugeborenes einer HIV-positiven Mutter:

PCR unmittelbar nach Geburt, bei negativem Ausfall erneut nach 4 bis 8 und nach 12 bis 16 Wochen. Der Antikörpernachweis beim Neugeborenen ist unzuverlässig. EIA und Immunoblot zur Absicherung des Immunstatus der Mutter.

Verdacht auf falsch reaktiven EIA:

Aufgrund unspezifischer Reaktionen können falsch reaktive EIA-Ergebnisse bei Personengruppen mit niedrigem Infektionsrisiko (z.B. Schwangere in der Mutterschaftsvorsorge) vorkommen; in diesen Fällen werden ein zweiter EIA, der auf einem anderen Testprinzip beruht durchgeführt sowie Verlaufskontrollen nach 3-4 und 6-8 Wochen angefordert, Immunoblot.

Verdacht auf falsch reaktiven Immunoblot:

Fragliche Bandenmuster im Immunoblot können auf unspezifische Reaktionen zurückzuführen sein; in diesen Fällen werden Verlaufskontrollen über 6 Monate durchgeführt; wenn das Bandenmuster konstant bleibt, ist der Befund als negativ zu bewerten.

Prophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition (Empfehlungen RKI 1997)

Durchschnittliches Risiko einer HIV-Infektion nach perkutaner Exposition gegenüber Blut von HIV-Infizierten ca. 0,3%. Bei Schleimhautexposition und Exposition entzündlich veränderter Hautpartien liegt das durchschnittliche Infektionsrisiko bei etwa 0,1-0,3%. Im Vergleich hierzu erhöhtes Risiko bei folgenden Situationen (Cardo et al. H. N. Engl J Med 1997; 337:1485-90):

·tiefe Stich- oder Schnittverletzungen Risiko um Faktor 15 erhöht

·sichtbare Blutspuren auf dem Instrument, das die Verletzung verursachte Risikoerhöhung um Faktor 6,2

·wenn die Kanüle oder Nadel, welche die Verletzung verursachte, zuvor in einer Vene oder Arterie eines HIV-infizierten Patienten plaziert war Risikoerhöhung um Faktor 4,3

·bei hoher Viruskonzentration beim als Infektionsquelle in Betracht kommenden Patienten (z.B. ohne retrovirale Therapie; Finalstadium, d.h. Tod innerhalb von 2 Monaten; Primärstadium) Risikoerhöhung um den Faktor 6

Sofortmaßnahmen nach möglicher HIV-Exposition:

·kurze Inspektion der Wunde - Tiefe, Verletzung von Blutgefäßen, keine weiteren Manipulationen!

·Wunden - Reinigung zunächst unter fließendem Wasser mit Seife (Detergentien inaktivieren freies HIV

·Schleimhaut, entzündlich veränderte Hautareale - kontaminierte Region mit möglichst viel Wasser gründlich spülen; bei Kontamination der Mundschleimhaut Spülen mit einer 20- 30%igen alkoholischen Lösung.

Im Anschluß an die Sofortmaßnahmen Risikoabschätzung bezüglich der Gefahr einer Exposition gegenüber blutübertragbaren Infektionserregern (HBV, HCV, HIV) und eine Entscheidung über medikamentöse Prophylaxemaßnahmen erfolgen. Eine Prophylaxe sollte bei deutlichem Übertragungsrisiko empfohlen werden (s.o.), d.h. immer dann, wenn infektiöses Material in den Körper gelangt sein dürfte. Bei längerem, großflächigen Kontakt hochvirushaltiger Flüssigkeiten mit Schleimhäuten oder entzündlich veränderten Hautarealen ist das Risiko ebenfalls erhöht. Auch bei geringem Risiko sollte nach Aufklärung der betroffenen Person (Übertragungsrisiko, Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Therapie und deren möglichen Nebenwirkungen) dem Wunsch nach Prophylaxe entsprochen werden.

Geringes Übertragungsrisiko:

·oberflächliche Kratzer bzw. Hautritzungen mit nicht sichtbar kontaminierten Gegenständen, bei denen keine Blutgefäße eröffnet wurden

·Stichverletzungen durch den OP-Handschuh mit chirurgischer Nadel

·Stichverletzung mit Injektionsnadel, die zuvor zur subkutanen oder i.m. Injektion von Medikamenten verwendet wurde und die nicht äußerlich sichtbar mit Blut kontaminiert ist

·kleinflächige Kontamination von entzündlich veränderten Hautpartien und Schleimhaut, wenn eine unverzügliche Reinigung erfolgt ist

·Kontamination älterer bereits verschorfter Kratzer, Schrunden oder kleiner Schnitte, wenn ohne große Verzögerung eine Reinigung erfolgt.

WICHTIG: Die erste Dosis der Medikamente zur Prophylaxe soll schnell eingenommen werden (<2h).

Es empfiehlt sich dann, einen in der HIV-Therapie erfahrenen Arzt zu konsultieren. Wird nach Abwägung aller Umstände festgestellt, daß eine HIV-Infektion unwahrscheinlich ist, kann die Prophylaxe wieder abgebrochen werden. Das Risiko einer Infektion ist bei Einnahme von Zidovudin (AZT, Retrovir) deutlich verringert (Odds ratio 0,19, Cardo et al. H. N. Engl J Med 1997; 337:1485-90)

Medikamente (siehe auch Anhang) zur Postexpostionsprophylaxe:

·AZT (Retrovir) - 2x250mg/d; z.B. 8 und 20 Uhr (zu den Mahlzeiten)

·Lamivudin (Epivir) - 2x150mg/d; z.B. 8 und 20 Uhr (zu den Mahlzeiten)

·Indinavir (Crixivan) - 3x800mg/d; z.B. 7 Uhr (vor dem Frühstück), 15 Uhr (nach dem Mittagessen), 23 Uhr

Einverständniserklärung über Aufklärung über Nutzen und Risiken der Postexpositionsprophylaxe muß unterschrieben werden.

Weiteres Vorgehen:

Sofortige Überprüfung des Infektionsstatus HIV, HBV, HCV, Kontrolle nach 6 Wochen, sowie 3 und 6 Monate nach Prophylaxeende bzw. Unfallereignis.

Meldung des Zwischenfalls an den Betriebs- bzw. Durchgangsarzt, betrieblichen Vorgesetzten sowie der für die Meldung in Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten zuständigen Stelle.

Prophylaxe opportunistischer Infektionen:

Pneumocystis carinii

Primärprophylaxe wenn CD 4 <200/mm³ oder bei Patienten mit rasch fallenden CD4-Zellzahlen mit Cotrimoxazol (Trimethoprim 160/Sulfamethoxazol 800mg) täglich oder 3 mal/Woche. Alternative 100mg/d Dapsone oder 50mg/d Dapsone + 50mg/Woche Pyrimethamin + 25mg/Woche Folsäure. Weitere Alternative Pentamidin vernebelt.

Bakterien

Mycobacterium avium-intracellulare-Komplex: primäre Prophylaxe 2x500mg/d Clarithromycin; 1200mg/Woche Azithromycin, 300mg/d Rifabutin. Prophylaxe nach Infektion zusätzlich 15mg/d kg/KG Ethambutol

Pneumokokken: Impfung mit Pneumovax 23

Bartonella spp.: 4x250-500mg/d Erythromycin

Pilze

Cryptococcose: keine Primärprophylaxe, Suppressionstherapie mit 200mg/d Fluconazol

Candida-Infektion der Schleimhäute: keine Primärprophylaxe, Suppressionstherapie, wenn Rezidive häufig oder schwer nach einer dokumentierten Candida-Oesophagitis mit 100mg/d Fluconazol.

Aspergillus: keine Primärprophylaxe, Suppressionstherapie mit Itraconazol in Erwägung ziehen.

Penicillium marneffei (Südostasien, Südchina, Hong Kong): keine Empfehlung zur Primärprophylaxe, Suppressionstherapie mit Itraconazol.

Histoplasma (Endemiegebiete beachten!): in Endemiegebieten kann 200mg/d Itraconazol erwogen werden, Suppressionstherapie mit 2x200mg/d Itraconazol.

Coccidioides: keine Empfehlung zur Primärprophylaxe, Suppressionstherapie mit 400mg/d Fluconazol (Endemiegebiete beachten).

Protozoen

Cryptosporidium: Versuch mit angepaßter Paromomycin-Suppressionstherapie

Isospora belli: 960mg Cotrimoxazol 3x pro Woche

Toxoplasma gondii: Primärprophylaxe mit 960mg/d Cotrimoxazol, bei HIV positiven Schwangeren mit Nachweis von Antikörpern gegen T.gondii und einer CD4-Zellzahl < 200/mm³ 3x1g Spiramycin über die Dauer der Schwangerschaft. Suppressionsprophylaxe mit 4x1g/d Sulfadiazin + 50mg/d Pyrimethamin + 10mg/d Folsäure.

Viren Impfungen

Cytomegalie: siehe dort

Herpes simplex Virus (HSV): Suppressionstherapie nach Therapie bei häufigen Rezidiven mit 2x400mg Acyclovir

(Literatur: Lortholary&Dupont: Antifungal prophylaxis during neutropenia and immunodeficiency. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 477-504; modifiziert)

Epidemiologie:

In Afrika sind alle HIV-Subtypen vertreten, in Europa überwiegend Subtyp B, in Indien Subtyp C, in Thailand E, in Rußland und Osteuropa A, G und H. HIV-2 vor allem in Westafrika, Indien und Europa. Anteil in Deutschland des Subtyps B ca. 90%. Bei Schimpansen wird das SIV-1 gefunden, von dem inzwischen auch menschliche Infektionen bekannt sind. Es besteht eine enge antigenetische Verwandtschaft zu HIV-1, daher keine Probleme bei der Diagnostik. Neben HIV-2 ist auch noch das SIV-2 bekannt.

In Abhängigkeit von der Art der Exposition bestehen unterschiedlich hohe Risiken des Erwerbs einer Infektion mit HIV. Bei sexuellen Kontakten ist die Übertragungsrate zwischen homosexuellen Männern höher als die Rate zwischen Mann und Frau bzw. Frau und Mann; Nadelstischverletzungen und gemeinsamer Gebrauch von Nadeln etwa wie bei der Route Mann-Frau; Mutter-Kind höher als bei Mann-Mann, etwas geringer bei peripartaler Zidovudin-Gabe; am höchsten bei Transfusion.

Kumulative Fälle in Deutschland bis 1997 ca. 70.000, Neuinfektionen pro Jahr ca. 2.000 bis 3.000; 199 Fälle pro eine Million Einwohner. Wichtigste Risikogruppen sind homo- bzw. bisexuelle Männer und i.v.-Drogenabhängige (männlich und weiblich). Rückang der gemeldeten Fälle in Europa in Österreich um -36%, Schweden -29%, Niederlande, Belgien und Frankreich -21%, Großbritannien - 19%, Schweiz -13%, Italien -8% und Deutschland -7%. Im Jahr 1996 in Deutschland 3.896 Meldungen von bestätigten HIV-Infektionen (70% Männer, 21% Frauen, Rest ohne Angaben). Massive Ausweitung von HIV-Infektionen in der Ukraine, Weißrußland, und Rußland bei i.v. Drogenabhängigen; gleichzeitig steigt die Rate an Syphilis stark an (Risiko!)

Krankheitsbild:

Zellen mit dem Oberflächenmarker CD4 (T-Helfer-Zellen; Monozyten/ Makrophagen) sind Ziele des HIV, die Virusvermehrung geht mit der Zellvermehrung einher. Das virale RNA-Genom wird über die reverse Transkriptase in das Genom der Wirtszelle integriert und persistiert dort über lange Zeit (lebenslang?).

Inkubationszeit 16 bis 25 Tage, dann mononukleoseähnliches Krankheitsbild. Ein erworbenes Immundefektsyndrom (AIDS) liegt bei HIV positiven Patienten vor, wenn bei diesen Personen Krankheiten auftreten, persistieren oder rezidivieren, die auf einen Defekt der zellulären Immunabwehr hinweisen, sofern keine anderen Ursachen vorliegen.

Einteilung in Stadien nach CDC 1993 siehe unten!

Typische Erkrankungen, die auf einen Defekt der zellulären Immunität hinweisen sind rezidivierende oder persistierende Infekte, häufig und in Abhängigkeit von der T-Helfer-Zellzahl ist beispielsweise die Pneumocystis carinii Infektion. Wichtig sind ferner Candida spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidien, CMV, HSV, Mykobakterien einschließlich Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Bartonella spp. und andere Erreger.

Wichtig sind auch Erkrankungen wie das Kaposi-Sarkom (virale Ursache HHV-8) oder Lymphome.

Schwangerschaft: Vertikale Transmission (ca. 1 bis 4%, andere Angaben gehen bis 15%). HIV kann von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft (geringes Risiko) übertragen werden. Risikofaktoren sind primäre HIV-Infektion in der Schwangerschaft, fortgeschrittenes Krankheitsstadium, hohe Viruslast und stark e rniedrigte CD4+ Zellzahlen. Der Arzt ist verpflichtet, die Schwangere bei positivem HIV-Antikörpernachweis auf die Möglichkeit eines straffreien Schwangerschaftsabbruchs hinzuweisen!

Neugeborenes: perinatale Übertragung mit hohem Risiko. Primäre Sektion vor Wehenbeginn, da eine erhöhte Transmissionsrate bei Platzen der Fruchtblase mehr als 4 Stunden vor Entbindung beobachtet wird.

Prophylaxe der Übertragung intra- bzw. perinatal durch Zidovudin (AZT)-Gabe ab der 14. SSW (bei nicht ausreichender Senkung der Viruslast wird von einigen Gruppen eine Kombination mit 3TC vorgeschlagen)

 

Kategorie A (nur wenn zuvor weder B noch C aufgetreten waren):

·asymptomatische HIV-Infektion

·PGL

·akute (primäre) HIV-Infektion mit begleitender Erkrankung im Sinne einer HIV-Infektion

Kategorie B:

Symptomatische Erkrankungen, die nicht zu Kategorie C zählen und wenigstens eine der folgenden Kategorien erfüllen - a) das Krankheitsbild kann einer HIV-Infektion oder einem zellulären Immundefekt zugeordnet werden oder b) der klinische Verlauf bzw. die therapeutischen Maß;nahmen werden durch eine HIV-Infektion verkompliziert. Beispiele für Erkrankungen:

·bazilliäre Angiomatose (siehe Bartonella)

·Candidainfektion mit oropharyngealer bzw. vaginaler Lokalisation; therapierefraktär

·zervikale Dysplasie, Carcinoma in situ

·Fieber oder Diarrhoe länger als 1 Monat

·Haarzell-Leukoplakie, oral

·Herpes zoster, wenigstens zwei Episoden oder mehr als ein Dermatom

·idiopathische thrombozytopenische Purpura

·Listeriose

·periphere Neuropathie

Kategorie C:

AIDS definierende Erkrankungen

·Candidainfektion der Bronchien, Trachea oder Lunge bzw. des Oesophagus

·invasives Zervixkarzinom

·Coccidioidomykose (s.d.), disseminiert oder extrapulmonal

·Cryptococcose (s.d.), extrapulmonal

·Cryptosporidiose (s.d.) intestinal länger als 1 Monat

·HCMV-Infektion (s.d.; auß;er Leber, Milz oder Lymphknoten)

·HCMV-Retinitis (mit Visusverlust)

·Enzephalopathie (durch HIV)

·HSV-Infektion (s.d.) mit chronischen Ulzerationen (>1 Monat) oder Bronchitis, Pneumonie bzw. Ösophagitis

·Histoplasmose (s.d.), extrapulmonal oder disseminiert

·Isosporiasis intestinal länger als 1 Monat

·Kaposi-Sarkom

·Burkitt -Lymphom (s. EBV)

·immunoblastisches Lymphom

·primäres Lymphom des Gehirns

·Mycobacterium-avium-Komplex (s.d.) oder Mycobacterium kansasii (s.d.), disseminiert oder extrapulmonal

·Mycobacterium tuberculosis, pulmonal oder extrapulmonal

·Mycobacterium spp., disseminiert oder extrapulmonal

·Pneumocystis carinii-Pneumonie

·rezidivierende Pneumonie

·progressive multifokale Leukoenzephalopathie

·Salmonellen-Sepsis, rekurrierend

·Toxoplasmose des Gehirns

Nichtnamentlich:
Der direkte oder indirekte Erregernachweis (§7 IfSG)
Freiwillige Meldung von AIDS-Erkrankungen und Todesfällen infolge von AIDS an das AIDS-Zentrum des Robert-Koch-Instituts in Berlin

Laborberichtspflicht, freiwillige Meldung von AIDS-Erkrankungen und Todesfällen infolge von AIDS an das AIDS-Zentrum des Robert-Koch-Instituts in Berlin